门诊费用报销50%以上、个人账户在家庭成员之间共济……河南全面实施职工门诊共济保障

7月5日，省政府新闻办举行新闻发布会，介绍河南省建立健全职工医保门诊共济保障机制推进情况，并回答记者提问。 

　　重点一：建立门诊共济保障机制

　　改革后，河南省职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%以上，在职职工的年度报销限额在1500元左右，退休人员在2000元左右。据我们统计和测算，全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为1900元左右。

　　重点二：改进了计入办法

　　在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，即按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入，额度为上一年度基本养老金平均水平的2%左右，全省人均月计入约60元。

　　重点三：适当拓宽了使用范围

　　改革以后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用，也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时，职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。

　　重点四：个人账户不能用于支付不属于基本医保保障范围费用

　　《实施意见》明确了个人账户不得用于支付公共卫生、健身或养生保健等不属于基本医保保障范围费用。

　　重点五：7月1日以来，11.63万人次享受新政策

　　《实施意见》施行以来，河南省职工医保已实现参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算和省内及跨省异地就医直接结算，并同步实现了在定点药店用职工个人账户为家庭成员购买药品、医用耗材和医疗器械等功能。

　　到9-12月份，也就是城乡居民集中缴费季，将可实现职工医保参保人员用个人账户为家庭成员缴纳居民医保费。

　　自7月1日以来，全省职工医保已按新政策享受门诊统筹待遇11.63万人次，统筹基金支出1107.3万元，职工门诊统筹的共济效应已初步呈现。

　　这次改革措施中，有一个重要的机制创新，就是实现一个大共济，一个小共济。概括讲，大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是个人账户在家庭成员之间共济。

　　在具体措施上，个人账户家庭成员之间共济主要体现在三个方面：

　　第一，原来只能个人用，现在由个人、配偶、子女、父母在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户来支付。

　　第二，在定点药店，原来只能个人购买目录内药品，现在配偶、子女、父母等家庭成员购买药品、医疗器械、医用耗材，都可以用职工医保个人账户支付。

　　第三，个人账户可以用于本人的配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，也可以用于职工参加大额补充保险的个人缴费等，这是拓宽的三个方面。

　　另外，需要特别说明的是，个人账户不能支付的范围是指用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的费用。

　　为什么这么规定？一方面是因为个人账户资金是《社会保险法》以及相关法律法规规定的医保基金，专门用于防范疾病风险，不能把个人账户单纯理解为个人所有，可以无限扩大其功能。

　　另一方面，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，也配套了相应的资金，应当厘清与医保保障范围的边界。